بطاقة تقنية حول التغطية الصحية التكميلية AMC+
توفر مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأعمال الاجتماعية للتربية و التكوين لمنخرطيها منذ يوليوز 2004 تأمينا صحيا تكميليا (AMC) تعزز به النظام الأساسي للتغطية الصحية: التأمين الإجباري عن المرض و الأنظمة التعاضدية.
طورت المؤسسة نظام AMC ليصبح AMC+، دخل حيز التنفيذ منذ يوليوز 2016، و ذلك بهدف توفير العلاج لأسرة التعليم في أحسن الظروف و بأقل التكاليف.
1. ما هو التأمين الصحي التكميلي AMC+ ؟
باعتباركم منخرط بالمؤسسة، تستفيدون و أسرتكم من تغطية صحية تكميلية تمكنكم من الحصول على التعويض و / أو تحمل للتكاليف الصحية و ذلك بالإضافة لما يوفره لكم النظام الأساسي: التأمين الإجباري عن المرض و تعاضديتكم.
2. من يستفيد من هذا التأمين ؟
• منخرط المؤسسة ( مزاول للعمل أو متقاعد دون حد السن)
• الأزواج دون حد السن
• الأبناء حتى سن 21 سنة أو 26 سنة بالنسبة للطلبة
• الأبناء ذوو الاحتياجات الخاصة دون حد السن
• ذوو حقوق المنخرط المتوفى و الذين جددوا الانخراط بالمؤسسة ( أرملة أو أرمل، الأبناء...)
3. ماهي الحالات التي يغطيها هذا التأمين ؟
يغطي هذا التأمين العلاجات المرتبطة بالأمراض الخطيرة و / أو المزمنة، و حالات الاستشفاء الطبي أو الجراحي، و الحالات الخاصة:
• الحالات الخطيرة و / أو المزمنة
يغطي التأمين التكاليف الطبية المترتبة عن الأمراض طويلة الأمد (ALD) أو المزمنة و المكلفة (ALC)، المحددة في قرار وزارة الصحة و المؤمن عليها من طرف التغطية الصحية الإجبارية.
تشمل التعويضات الاستشارات و العمليات الطبية، الأدوية الموصوفة، التحاليل البيولوجية و الفحوصات الإشعاعية، الاستشفاء الطبي أو الجراحي، الترويض، الأجهزة الطبية، آليات المساعدة على العيش، عمليات الزرع، الأطقم، الأمراض التي تهدد حاستي السمع و البصر لدى المريض، علاجات الحروق الخطيرة.
• حالات الاستشفاء الطبي و الجراحي
يغطي التأمين التكاليف الناجمة عن الاستشفاء الطبي أو الجراحي كيفما كانت طبيعة المرض أو الحادث و سواء تم بمؤسسات استشفائية عمومية أو خاصة، بالمغرب أو بالخارج و هو يشمل:
- تكاليف الإقامة بمستشفى عمومي أو مصحة خاصة أو بأي مؤسسة طبية (في غرفة عادية أو العناية المركزة أو الإنعاش)؛
- أتعاب الجراح و/ أو الطبيب المعالج؛
- تكاليف غرفة العمليات و التخدير و الأجهزة و الأدوات المرتبطة؛
- تكايف علاجات ما بعد العملية الجراحية بما فيها الترويض الوظيفي؛
- تكلفة العلاجات التي يقدمها المساعدون الطبيون؛
- تكلفة المنتجات الصيدلية؛
- تكاليف الفحوصات البيولوجية، الإشعاعية ما قبل أو ما العملية الجراحية؛
و عموما كل تدخل أو دواء أو أداة ضرورية.
- في حالة ولادة طبيعية أو قيصرية، يتم الاستفادة من التأمين في إطار الحالات الخاصة و المفصلة أسفله.
• الحالات الخاصة:
1000 درهم في حالة الولادة الطبيعية الولادة: (تعويض جزافي)
1500 درهم في حالة ولادة توأم
2000 درهم في حالة الولادة القيصرية
100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم لكل 24 شهرا البصريات
100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل 6 أشهر في حدود 6 مرات بالنسبة للأطفال الذين لا تتعدى أعمارهم 16 سنة تقويم الأسنان
100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة لكل 24 شهرا الرمامة السمعية
100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 2000 درهم في السنة لكل حادث و عن كل مستفيد الترويض الطبي
100 % من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1000 درهم بالنسبة للسكانير و 2000 درهم بالنسبة لللتصوير بالصدى المغناطيسي IRM السكانير و التصوير بالصدى المغناطيسي IRM
4. ماهي الحالات المستثناة من هذا التأمين؟
لا يغطي تأمين AMC+ الأمراض الاعتيادية (زكام، جروح بسيطة...) كما لا يشمل الأمراض التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي CNOPS.
5. كم يبلغ السقف العام للتعويض؟
قد يصل السقف العام للتعويض لمليون درهم في السنة لكل شخص.
6. ما هي نسبة التعويض؟
نسبة التعويض هي 100 % بعد اقتطاع مبلغ التعويض أو الحصة التي يتحملها النظام الأساسي (AMO-CNOPS).
7. كيف يتم احتساب التعويض؟
بالنسبة للحالات الخطيرة و / أو المزمنة و الاستشفاء الطبي أو الجراحي، يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة فعليا من طرف المنخرط، و الحصة التي سيتحملها و / أو يعوض عنها النظام الأساسي.
يجب أن لا تتعدى المصاريف 150 % من التعريفة الوطنية المرجعية.
بالنسبة للحالات الخاصة (مع استثناء حالات الولادة) يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة أو التي سيتحملها المنخرط و الحصة التي سيتحملها أو عوض عنها النظام الأساسي و ذلك في إطار سقف التعويض المحدد لكل حالة.
8. ما هي آلية الاستفادة؟
للاستفادة من تعويض أو من تحمل لتكاليف صحية، يتوجب عليكم إيداع الملف كاملا، و الذي يجب أن يضم الوثائق المشار إليها أسفله للوكيل العام لشركة سهام للتأمين و تسلم وصل إيداع ملفكم.
طلب تعويض طلب تحمل تكاليف صحية
نسخة من ورقة التعويضات مصادق عليها من طرف النظام التعاضدي الأساسي مرفقة بجميع الوثائق التبريرية
نسخة من الملف الصحي مقايسة (Devis) للمؤسسة الاستشفائية المنخرطون و المستفيدون من نظام تعاضدي أساسي
نسخة من ورقة التحمل التي يسلمها طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي
نسخة من التصريح بالمرض الممنوحة من طرف تأمينكم الصحي الخاص مرفقة بوثائق الملف الصحي و بالنسخة الأصلية لفاتورة التعويض نسخة من الملف الصحي المتعلق بتأمينكم الخاص المستفيدون الذين يتوفرون على تأمين صحي خاص
مقايسة (Devis) للمؤسسة الاستشفائية
نسخة من ورقة التحمل التي يسلمها تأمينكم الخاص
وثيقة التصريح بالمرض الخاصة بشركة سهام للتأمين مرفقة بالوثائق التبريرية (نشرات الأدوية، الثمن العمومي بالمغرب "PPM"، ملصقات الأدوية "Vignettes"، الفاتورات...)
• الملف الطبي
• مقايسة (Devis) للمؤسسة الاستشفائية
المستفيدون الذين لا يتوفرون على نظام تعاضدي أساسي
9. ما هو أجل إيداع الملف الطبي؟
تحدد التعريفة الوطنية المرجعية في إطار الاتفاقية الوطنية التي تربط مهنيي الصحة المعنية بالمنظمات المكلفة بتدبير التأمين عن المرض، و ذلك تطبيقا للفصل 2 من القانون 65-00 المتعلق بمدونة التغطية الصحية الأساسية.
يجب إيداع طلب التعويض في أجل لا يتعدى 90 يوما ابتداء من:
• تاريخ المصادقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية،
• أو تاريخ الفحص الطبي في حالة المصادقة على الملف الطبي من طرف شركة سهام للتأمين،
• أو تاريخ المصادقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.
10. ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟
في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، تصدر طلبات التحمل في غضون 24 ساعة من استلامها على أن تكون مرفقة بالوثائق التبريرية للملف.
11. ما هي إجراءات تقديم شكوى؟
يمكنكم مراسلة وكيل شركة التأمين بالجهة في حالة شكوى وإرسال نسخة منها للمؤسسة أو الاتصال بنا على الرقم التالي: 0802008090
تابعنا على مواقع التواصل الإجتماعي